Νευρογενής Χωλότητα

Η νευρογενής χωλότητα (neurogenic claudication) είναι κλινικό σύνδρομο που οφείλεται σε συμπίεση των νευρικών δομών στην οσφυϊκή μοίρα, με αποτέλεσμα πόνο και αδυναμία στα κάτω άκρα κατά τη βάδιση ή την ορθοστασία. Στην πράξη αποτελεί τυπική εκδήλωση της οσφυϊκής στένωσης, συνήθως εκφυλιστικής αιτιολογίας, και διαφέρει ουσιωδώς από την αγγειακή διαλείπουσα χωλότητα, η οποία οφείλεται σε ισχαιμία των μυών των κάτω άκρων.

Ορισμός και παθοφυσιολογία

Η νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα περιγράφει την αδυναμία του ασθενούς να βαδίσει ικανοποιητική απόσταση λόγω πόνου, αισθήματος βάρους ή μουδιάσματος στα πόδια, που υποχρεώνουν το άτομο να σταματήσει, να καθίσει ή να σκύψει ελαφρά προς τα εμπρός, οπότε και τα συμπτώματα υποχωρούν σταδιακά. Η συμπτωματολογία προκαλείται από μείωση του διαθέσιμου χώρου στον σπονδυλικό σωλήνα ή/και στα τρήματα, με αποτέλεσμα μηχανική πίεση των νευρικών ριζών.

Αίτια και παράγοντες κινδύνου

Η συχνότερη αιτία είναι η εκφυλιστική στένωση του οσφυϊκού σπονδυλικού σωλήνα, λόγω οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων, υπερτροφίας ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, πάχυνσης ωχρού συνδέσμου, εκφυλιστικής δισκοπάθειας και σχηματισμού οστεοφύτων. Συγγενώς στενός σπονδυλικός σωλήνας, παραμορφώσεις όπως σκολίωση, τραύμα, σπονδυλολίσθηση ή όγκοι σπονδυλικής στήλης μπορούν επίσης να προκαλέσουν συμπιεστικό φαινόμενο στον σωλήνα και να οδηγήσουν σε νευρογενή χωλότητα. Το σύνδρομο εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα άνω των 50 ετών, ως έκφραση εκφυλιστικής σπονδυλοπάθειας, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε νεότερους με προϋπάρχουσες ανατομικές ιδιαιτερότητες.

Κλινική εικόνα

Τα κύρια συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Οσφυαλγία που συχνά συνοδεύει τα συμπτώματα των κάτω άκρων.

• Πόνο, αίσθημα βάρους, καύσου ή κράμπας στους γλουτούς, στις γάμπες ή σε όλο το κάτω άκρο, που επιδεινώνεται με τη βάδιση ή την παρατεταμένη ορθοστασία.

• Μουδιάσματα, παραισθησίες και ενίοτε αδυναμία στα κάτω άκρα, με χαρακτηριστικό περιορισμό της «απόστασης βάδισης» πριν την ανάγκη για στάση.

Συχνά ο ασθενής αναφέρει ότι μπορεί να περπατά περισσότερο όταν σκύβει (π.χ. πάνω σε καρότσι σούπερ μάρκετ) ή όταν ανηφορίζει, ενώ η κατάβαση ή η όρθια στάση σε έκταση επιδεινώνουν τα συμπτώματα. Σε προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχουν νευρολογικά ελλείμματα (μυϊκή αδυναμία, υποαισθησία, ελάττωση αντανακλαστικών) και, σπανιότερα, διαταραχές ούρησης, αφόδευσης ή σεξουαλικής λειτουργίας, που υποδηλώνουν πιο σοβαρή ριζική πίεση.

Διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται σε:

• Αναλυτικό ιστορικό, με έμφαση στη συσχέτιση των συμπτωμάτων με βάδιση – ορθοστασία και στην ανακούφιση με κάμψη ή κάθισμα, καθώς και στη διάκριση από αγγειακή χωλότητα (πόνος κυρίως στις γάμπες, ανακούφιση με στάση χωρίς απαραίτητα κάμψη, παθολογικοί σφυγμοί κάτω άκρων).

• Κλινική εξέταση με έλεγχο νευρολογικού status (ισχύς, αισθητικότητα, αντανακλαστικά) και ειδικές δοκιμασίες βάδισης και έκτασης – κάμψης οσφύος.

Απεικονιστικά, η μαγνητική τομογραφία (MRI) οσφυϊκής μοίρας είναι εξέταση εκλογής για την ανάδειξη της στένωσης και της σχέσης οστικών, δισκικών και συνδεσμικών δομών με τον σάκο και τις ρίζες. Η αξονική τομογραφία και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η αξονική μυελογραφία, βοηθούν στην εκτίμηση οστικών δομών ή όταν η MRI δεν είναι εφικτή. Αγγειολογικός έλεγχος (π.χ. triplex κάτω άκρων) απαιτείται εφόσον υπάρχει υποψία συνυπάρχουσας ή καθαρά αγγειακής χωλότητας.

Διαφορική διάγνωση

Βασικές καταστάσεις που πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν είναι:

• Αγγειακή διαλείπουσα χωλότητα λόγω περιφερικής αρτηριοπάθειας.

• Περιφερικές νευροπάθειες (π.χ. διαβητική), ριζοπάθειες από μεμονωμένη κήλη δίσκου, μυοπάθειες ή αρθροπάθειες ισχίων/γονατών που περιορίζουν τη βάδιση.

Η κλινική εικόνα, η ψηλάφηση σφύξεων, η ανταπόκριση στην αλλαγή στάσης και τα απεικονιστικά ευρήματα είναι καθοριστικά για τη διάκριση.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Σε ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις, ή όταν τα συμπτώματα είναι ανεκτά, προτείνεται αρχικά συντηρητική αγωγή:

• Φαρμακευτική αγωγή με αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη και, εφόσον χρειάζεται, νευροπαθητικού τύπου αναλγητικά.

• Φυσικοθεραπεία και άσκηση με έμφαση σε ενδυνάμωση κορμού, αύξηση ευκαμψίας και εκπαίδευση στάσης (προώθηση ελαφράς κάμψης όπου βοηθά).

• Επισκληρίδιες ή διατρηματικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών σε επιλεγμένους ασθενείς για μείωση φλεγμονής και βραχυπρόθεσμη ανακούφιση.

Παράλληλα, η τροποποίηση δραστηριοτήτων, η διαχείριση βάρους και ο έλεγχος συνοδών νοσημάτων (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, αγγειακή νόσος) συμβάλλουν στη βελτίωση της λειτουργικότητας.

Χειρουργική θεραπεία

Χειρουργική αποσυμπίεση εξετάζεται όταν:

• Υπάρχει σοβαρός περιορισμός της απόστασης βάδισης και της ποιότητας ζωής, παρά την επαρκή συντηρητική αγωγή.

• Συνυπάρχουν προοδευτικά νευρολογικά ελλείμματα ή σημεία συνδρόμου ιππουρίδας (σοβαρές διαταραχές ούρησης/αφόδευσης, αναισθησία δίκην «σέλας»), που αποτελούν ένδειξη επείγουσας παρέμβασης.

Η κλασσική προσέγγιση είναι η οσφυϊκή αποσυμπιεστική πεταλεκτομή, με ή χωρίς ταυτόχρονη σπονδυλοδεσία όπου υπάρχει αστάθεια ή σημαντική σπονδυλολίσθηση. Νεότερες, λιγότερο επεμβατικές τεχνικές (μικροχειρουργική αποσυμπίεση, ελάχιστα επεμβατικές πεταλεκτομές σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις) στοχεύουν στη μείωση χειρουργικού τραύματος και χρόνου ανάρρωσης χωρίς να υπολείπονται σε αποτελεσματικότητα. Η επιλογή της τεχνικής εξατομικεύεται βάσει ανατομίας, αριθμού επιπέδων, συνοδών παραμορφώσεων και γενικής κατάστασης του ασθενούς.

Πρόγνωση και παρακολούθηση

Πολλοί ασθενείς διατηρούν σταθερά ή ήπια συμπτώματα με σωστή συντηρητική αγωγή και κατάλληλες προσαρμογές στον τρόπο ζωής. Σε όσους υποβάλλονται σε ενδεδειγμένη χειρουργική αποσυμπίεση, τα ποσοστά βελτίωσης της απόστασης βάδισης και της ποιότητας ζωής είναι υψηλά, αν και η πλήρης εξαφάνιση όλων των συμπτωμάτων δεν είναι πάντοτε εφικτή, ιδίως σε πολύ προχωρημένες εκφυλιστικές αλλοιώσεις ή σε συνύπαρξη πολλαπλών συννοσηροτήτων. Μακροχρόνια παρακολούθηση είναι χρήσιμη για έγκαιρη αναγνώριση υποτροπής συμπτωμάτων, ανάπτυξης στένωσης σε γειτονικά επίπεδα ή εξέλιξης συνοδών παθήσεων.

Πρακτικές κλινικές επισημάνσεις

• Η λεπτομερής διάκριση νευρογενούς από αγγειακή χωλότητα είναι κρίσιμη, καθώς η μεν πρώτη κατευθύνει σε σπονδυλική διερεύνηση, ενώ η δεύτερη σε αγγειολογική εκτίμηση και έλεγχο αρτηριοπάθειας.

• Η εκτίμηση του ασθενούς πρέπει να είναι ολιστική, λαμβάνοντας υπόψη ηλικία, λειτουργικές απαιτήσεις, συνοδά νοσήματα και προσδοκίες, ώστε να επιλεγεί το κατάλληλο μείγμα συντηρητικής και, εάν χρειάζεται, χειρουργικής θεραπείας.

Πηγή εικόνας: J Pain 2021 (Sep); 22 (9): 1015–1039